2023廣西百色知識大全：慢性淋巴細胞白血病_2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)

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提示：

臨床助理醫(yī)師考試輔導：慢性粒細胞性白血病

慢性粒細胞性白血病(chronic myelocytic leukemia， CML)簡稱慢粒，是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病。病程發(fā)展較緩慢，主要累及髓系，臨床表現(xiàn)為脾腫大、外周血中粒細胞增多并出現(xiàn)幼稚粒細胞。病程一般經(jīng)過慢性期、加速期、急性變期，一旦轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽�病，多在短期�?nèi)死亡。

　　各年齡組均可發(fā)病，以中年發(fā)病最為多見，中位發(fā)病年齡為53歲。男性發(fā)病多于女性。

　　接觸苯和放射線照射是慢粒較明確的致病因素。慢粒患者中HLA-Cw3、Cw4出現(xiàn)的頻率較正常人高，提示它們可能是慢粒的易患標志。90%以上慢粒患者中可發(fā)現(xiàn)有Ph染色體，即t（9；22）（q34；q11），并有BCR-ABL融合基因陽性。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：早期常無明顯癥狀。常因查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細胞增高或查體發(fā)現(xiàn)脾大而進一步確診。CML的整個病程可分為3期。

　　⑴慢性期：患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等，或由于脾大而有左上腹墜脹感，脾梗死時可有脾區(qū)疼痛。

　　⑵加速期：患者常有發(fā)熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。

　　⑶急性變期：多數(shù)為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有巨核細胞及紅細胞等類型的急性變。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血、進行性衰竭等。

　　2.體征：

　　⑴慢性期：常以脾大為最顯著的體征，就醫(yī)時往往已達臍或臍以下，質(zhì)地堅實，平滑，無壓痛。脾梗死者，脾區(qū)壓痛明顯，并有摩擦音。肝明顯腫大者較少見。部分患者有胸骨中下段壓痛。

　　⑵加速期：脾持續(xù)或進行性腫大。可有明顯感染、出血表現(xiàn)。

　　⑶急性變期：嚴重感染、敗血癥、貧血及出血，可有巨脾、淋巴結(jié)腫大等。

　　3.并發(fā)癥：當白細胞計數(shù)＞100×109/L時，可有白細胞淤滯綜合征，出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、臟器梗死、眼底靜脈擴張、視神經(jīng)*水腫、眼底出血、神經(jīng)改變甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等表現(xiàn)。巨脾者可伴脾臟梗死。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.血象：外周血中白細胞數(shù)明顯增高，一般在（30～100）×109/L，晚期增高明顯，可達l00×109/L以上，血片中粒細胞顯著增多，可見各階段粒細胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多；原始粒細胞＜10%；嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多，后者有助于診斷。早期血小板多在正常水平，部分患者增多可達1000×109/L；晚期血小板逐漸減少，并出現(xiàn)貧血。

　　2.骨髓象：骨髓增生明顯至極度活躍，以粒系為主，中幼粒、晚幼粒及桿狀核粒細胞明顯增多，原始細胞＜10%。嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多。紅系增生受抑，粒/紅比例明顯增高。巨核細胞正常或增多，晚期減少。偶見Gaucher樣細胞。

　　3.中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)測定：減低或陰性。治療有效時NAP活性可以恢復，疾病復發(fā)時又下降，合并細菌性感染時可略升高。有助于與其他疾病鑒別，也可作為預后指標。

　　4.細胞遺傳學檢測：90%以上的慢粒患者中出現(xiàn)Ph染色體，可存在于所有血細胞中。大約70%的患者為t(9；22)(q34；q11)。進入加速期或急變期，約75%患者合并Ph染色體以外的染色體核型異常，主要有22q-、－17、＋18及＋19等。

　　5.分子生物學檢測：幾乎全部慢粒患者存在BCR-ABL融合基因。部分Ph染色體陰性的患者亦可檢測到，為確診提供有力依據(jù)。

　　6.血液生化測定：血清尿酸、乳酸脫氫酶濃度均增高，化療后因粒細胞破壞而更為顯著。

　　三、診斷依據(jù)

　　（一）慢性期

　　1.臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕、脾臟腫大。

　　2.血象：白細胞計數(shù)增高，主要為中性中、晚幼和桿狀核粒細胞。原始粒細胞(1型+Ⅱ型)≤5%～l0%，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多，可有少量有核紅細胞。

　　3.骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒 系增生為主，中、晚幼和桿狀核粒細胞增多，原始細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤10%。白細胞堿性磷酸酶活力降低。

　　4.染色體：Ph染色體90%以上陽性，10%為陰性，后者多為兒童或老年患者。

　　5.CFU-GM培養(yǎng)：集落或集簇較正常明顯增加。

　　（二）加速期：明確慢粒診斷后，具下列之二者，可考慮為本期。

　　1.不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重，和(或)骨骼疼痛。

　　2.脾臟進行性腫大。

　　3.非藥物原因的血小板進行性降低或增高。

　　4.原始細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中＞10%。

　　5.外周血嗜堿粒細胞＞20%。

　　6.骨髓中有顯著的膠原纖維增生。

　　7.出現(xiàn)Ph染色體以外的其它染色體異常。

　　8.對傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無效。

　　9.CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇與集落的比值增高。
　（三）急變期：明確慢粒診斷后，具有下列之一者，可診斷為本期。

　　1.原始細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原淋+幼淋或原單+幼單在外周血或骨髓中＞20%。

　　2.外周血中原始粒+早幼粒細胞＞30%。

　　3.骨髓中原始粒+早幼粒細胞＞50%。

　　4.有髓外原始細胞浸潤。

　　5.臨床癥狀比加速期更惡化。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.其他原因引起的脾大：血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾功能亢進等均有脾大。但各病均有各自原發(fā)病的臨床特點，并且血象及骨髓象無CML的改變。Ph染色體陰性。

　　2.類白血病反應： 常繼發(fā)于嚴重感染、惡性腫瘤等疾病，并有相應原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。白細胞數(shù)可達50×l09/L。粒細胞胞漿中常有中毒顆粒和空泡。嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞不增多。NAP反應強陽性。Ph染色體陰性。血小板和血紅蛋白大多正常。原發(fā)病控制后，類白血病反應亦隨之消失。

　　3.骨髓纖維化： 原發(fā)性骨髓纖維化癥脾大顯著，血象中白細胞增多，并出現(xiàn)幼粒細胞等，易與CML混淆。但原發(fā)性骨髓纖維化癥的外周血白細胞數(shù)一般比CML少，多不超過30×l09/L，且波動不大。NAP陽性。此外幼紅細胞持續(xù)出現(xiàn)于外周血中，紅細胞形態(tài)異常，特別是淚滴形紅細胞易見。Ph染色體陰性。多次多部位骨髓穿刺干抽。骨髓活檢網(wǎng)狀纖維染色陽性。

　　五、治療原則

　　慢粒急變后療效很差，患者多在短期內(nèi)死亡。應著重于慢性期的治療，并力爭分子水平的緩解和治愈。

　　1.白細胞淤滯癥的緊急處理：

　　⑴白細胞單采：用血細胞分離機分離去除白細胞，一次單采可降低外周血循環(huán)白細胞數(shù)的l/3～1/2，癥狀嚴重不能緩解者可每日分離l～2次至癥狀改善；孕婦也適用此法。

　　⑵口服羥基脲：為防止大量白血病細胞溶解導致“腫瘤溶解綜合征”，要注意水化和堿化尿液，保證每日尿量大于2000ml。

　　2.化學治療：可使大多數(shù)CML患者的血象及異常體征得到控制，但中位生存期(40個月左右)并未改善。

　　⑴羥基脲(hydroxycarbamide，HU)： 為細胞周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時間短。需經(jīng)常檢查血象，以便調(diào)節(jié)藥物劑量。不良反應少，耐受性與烷化劑無交叉耐藥性。為當前首選的化療藥物和基礎治療藥物。

　　⑵白消安(busulfan，BUS，馬利蘭)： 烷化劑，作用于早期祖細胞，用藥2～3周后外周血白細胞才開始減少，停藥后白細胞減少可持續(xù)2～4周。故應掌握劑量。用藥過量往往造成嚴重的骨髓抑制，且恢復較慢。長期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著、精液缺乏及停經(jīng)、肺纖維化等。

　　⑶其他藥物：阿糖胞苷、高三尖杉酯堿、靛玉紅、異靛甲、二溴衛(wèi)茅醇、6-MP、美法侖(馬法蘭)、6-TG、環(huán)磷酰胺、砷劑及其他聯(lián)合化療亦有效。但多在上述藥物無效時才使用。

　　3.α-干擾素(interferon-α，IFN-α)： 通過直接抑制DNA多聚酶活性和干擾素調(diào)節(jié)因子(IRF)的基因表達，從而影響自殺因子(Fas)介導的凋亡；還可增加Ph陽性細胞 HLA分子的表達量，有利于抗原遞呈細胞和T細胞更有效地識別。能使50%～70%的患者獲血液學完全緩解(HCR，指血象、骨髓象恢復正常)；10%～26%的患者可獲顯著細胞遺傳學緩解(MCR，指骨髓Ph陽性細胞＜35%)，但BCR-ABl。融合基因mRNA仍然陽性；獲MCR者生存期延長。

　　4.伊馬替尼(imatinib)：為2-苯胺嘧啶衍生物，能特異性阻斷ATP在ABL激酶上的結(jié)合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL．陽性細胞的增殖。伊馬替尼也能抑制另外兩種酪氨酸激酶C-kit和血小板衍化生長因子受體(PDGF-R)的活性。

　　5.異基因造血干細胞移植(AlloSCT)：是目前被普遍認可的根治性標準治療。骨髓移植應在CML慢性期待血象及體征控制后盡早進行。

　　6.CML晚期的治療：晚期患者對藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。聯(lián)合化療、服用伊馬替尼、造血干細胞移植等均可試用，但療效均不佳。

　　六、預后

　　常規(guī)化療不能治愈本病。化療后中位生存期約為39～47個月。5年生存率為25%～35%，8年生存率為8%～l7%，個別可生存10～20

2009年臨床助理醫(yī)師：慢性淋巴細胞白血病

提示：

2009年臨床助理醫(yī)師：慢性淋巴細胞白血病

慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）簡稱慢淋，是一種淋巴細胞克隆性增殖性腫瘤性疾病。患者體內(nèi)單克隆性小淋巴細胞凋亡受阻、存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭。這類細胞形態(tài)上類似成熟淋巴細胞，但是一種免疫學不成熟的、功能不全的細胞。CLL絕大多數(shù)起源于B細胞，T細胞者較少。

　　本病在歐美各國較常見，是西方最常見的一類白血病。我國、日本及東南亞國家發(fā)病率較低。患者多系老年，90%的患者在50歲以上發(fā)病，偶見青年，男性略多于女性，有報道男女發(fā)病比率為2:1。

　　本病的確切病因不詳。遺傳因素和本病發(fā)病密切相關。有CLL或其他淋巴系統(tǒng)惡性疾病家族史者，其直系親屬發(fā)病率較普通人群高3倍。大約50%的CLL患者有染色體異常。常累及12或14號染色體。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　病人多系老年人，起病十分緩慢，往往無自覺癥狀，偶因查體或檢查檢查其他疾病時發(fā)現(xiàn)。

　　1.癥狀：早期可有倦怠乏力，逐漸出現(xiàn)腹部不適，食欲不振，消瘦，低熱，盜汗。晚期患者可出現(xiàn)頭暈，心悸，氣短，皮膚紫癜、瘙癢，骨骼痛，常易感染。約8%～10%病人可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。

　　2.體征：80%患者有淋巴結(jié)腫大，并以次引起患者注意，以頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛，質(zhì)地中等，可移動。CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。50%～70%的患者有輕至中度脾大，輕度肝大，多在脾腫大后發(fā)生。但胸骨壓痛少見。晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫癜。T細胞CLL可出現(xiàn)皮膚增厚、結(jié)節(jié)以至全身紅皮病等。

　　3.并發(fā)癥：①由于免疫功能減退，常易并發(fā)感染，是患者病情惡化和死亡的主要原因之一。最常見的是細菌感染，病毒感染次之，真菌感染較少見。②繼發(fā)第2種腫瘤。約9%～20%患者可出現(xiàn)。最常見者為軟組織肉瘤、肺癌等。

　　二、實驗室檢查

　　1.血象：持續(xù)淋巴細胞增多。白細胞總數(shù)＞10×l09/L，淋巴細胞占50%以上，絕對值≥5×109/L(持續(xù)4周以上)，以小淋巴細胞增多為主。可見少數(shù)幼淋巴細胞或不典型淋巴細胞；破碎細胞易見。中性粒細胞百分率降低。部分患者就診時可同時合并正細胞、正色素性貧血，多與骨髓受累、脾功能亢進、免疫抑制等有關。部分患者有血小板減少。

　　2.骨髓象：有核細胞增生活躍，淋巴細胞分類≥40%，以成熟淋巴細胞為主。紅系、粒系及巨核系細胞均減少，伴有溶血時幼紅細胞可代償性增生。骨髓檢查對臨床分期和判斷預后有益。

　　3.免疫學檢查：利用流式細胞儀可以檢測細胞表面分化抗原、膜表面免疫球蛋白，進一步分型。淋巴細胞具有單克隆性，源于B細胞者，其輕鏈只有κ或λ鏈中的一種，小鼠玫瑰花結(jié)試驗陽性，膜表面免疫球蛋白(Smlg)弱陽性(IgM或IgD)，CD5、CDl9、CD20、CD21陽性；CDl0、CD22陰性。約2%～5%源于T細胞，其綿羊玫瑰花結(jié)試驗陽性，CD2、CD3、CD8(或CD4)陽性。20%的患者抗人球蛋白試驗陽性，但有明顯溶血性貧血者僅8%。

　　4.染色體：常規(guī)顯帶和熒光原位雜交(FISH)分析分別發(fā)現(xiàn)，50%～80%的患者有染色體異常。預后較好的染色體核型為l3q-和正常核型；預后較差的染色體核型包括l2號染色體三體、llq-和l7p-；已檢出的染色體異常還有6q-。

　　5.基因突變：免疫球蛋白可變區(qū)(IgV)基因突變發(fā)生在約50%的CLL病例中，研究顯示IgV突變發(fā)生在經(jīng)歷了抗原選擇的記憶性B細胞(后生發(fā)中心)，此類病例生存期長；而無IgV突變者預后較差，此類CLL起源于未經(jīng)抗原選擇的原始B細胞(前生發(fā)中心)。IgV基因突變與CD38的表達呈負相關。約17%的B系CLL存在p53缺失，此類患者對烷化劑和抗嘌呤類藥物耐藥，生存期短。

　　6.淋巴細胞活檢：淋巴結(jié)病理可見典型的彌漫性小淋巴細胞浸潤，細胞形態(tài)與血液中的淋巴細胞一致，病理診斷為“小淋巴細胞淋巴瘤”。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.臨床表現(xiàn)：①可有疲乏、消瘦、低熱、貧血或出血表現(xiàn)。②可有淋巴結(jié)（頭頸部、腋窩、腹股溝）、肝、脾腫大。

　　2.血象：外周血白細胞＞10×109/L，淋巴細胞比例≥50%，絕對值≥5×109/L，形態(tài)以成熟淋巴細胞為主。可見幼稚或不典型淋巴細胞。持續(xù)增高時間＞3個月(每月至少檢查1次白細胞和分類)。

　　3.骨髓：增生活躍或明顯活躍，淋巴細胞≥40%，以成熟淋巴細胞為主。

　　4.組織學檢查(骨髓、淋巴結(jié)、其他部位)：顯示以成熟淋巴細胞為主的浸潤表現(xiàn)。

　　5.免疫分型：①B細胞型：小鼠玫瑰花結(jié)形成試驗陽性，膜表面Ig弱陽性，呈κ或λ單克隆輕鏈型；CD5、CD19、CD20陽性；CD10、CD22陰性。②T細胞型：綿羊玫瑰花環(huán)形成試驗陽性；CD2、CD3、CD8（或CD4）陽性、CD5陰性。

　　6.可除外淋巴瘤合并白血病或幼淋細胞白血病，及其他引起淋巴細胞增多的疾患，如病毒感染、傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、結(jié)核病等。 來源:中國醫(yī)學考試網(wǎng)-臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試

　　四、容易誤診的疾病

　　1.慢性粒細胞白血病：白細胞升高明顯（100×109/L～500×109/L），骨髓中以中晚幼粒細胞增生為主，中性粒細胞堿性磷酸酶減少或消失，有Ph1染色體陽性，BCR-ABL融合基因陽性。脾腫大顯著。

　　2.病毒感染：淋巴細胞增多，但是多克隆性和暫時性的，隨著感染控制淋巴細胞數(shù)量恢復正常。

　　3.淋巴瘤：淋巴結(jié)呈進行性的無痛性腫大，深部淋巴結(jié)腫大可壓迫鄰近器官，血象無特殊變化，骨髓涂片和活檢找到Reed-sternbery細胞或淋巴瘤細胞。淋巴結(jié)活檢可見：正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細胞或組織細胞所破壞；被膜周圍組織同樣有異常淋巴細胞或組織細胞浸潤；被膜及被膜下竇也被破壞。

　　4.淋巴瘤細胞白血病：由濾泡或彌漫性小裂細胞型淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來者易與CLL混淆。本病患者多具有原發(fā)淋巴瘤病史，細胞常有核裂并呈多形性；淋巴結(jié)和骨髓病理活檢顯示明顯濾泡結(jié)構(gòu)；免疫表型為SmIg、FMC7和CD10強陽性，CD5陰性。

　　5.幼淋巴細胞白血病(PLL)：病程較CLL為急，脾大明顯，淋巴結(jié)腫大較少，白細胞數(shù)往往很高，血和骨髓涂片上有較多的(＞55%)帶核仁的幼淋巴細胞；PLL細胞高表達FMC7、CD22和Sml9；CD5陰性；小鼠玫瑰花結(jié)試驗陰性。

　　6.毛細胞白血病(HCL)：全血細胞減少伴脾大者診斷不難，但有部分HCL的白細胞升高，(10～80)×109/L，這些細胞有纖毛狀胞漿突出物、酒石酸抵抗的酸性磷酸酶染色反應陽性，CD5陰性，高表達CD25、CDllC和CDl03。

　　7.伴循環(huán)絨毛淋巴細胞的脾淋巴瘤：為原發(fā)于脾的一種惡性淋巴瘤，多發(fā)生于老年人，脾大明顯，白細胞數(shù)為(10～25)×109/L，血和骨髓中出現(xiàn)數(shù)量不等的絨毛狀淋巴細胞，l/2～1/3的患者伴有血、尿單克隆免疫球蛋白增高。免疫標志為CD5、CD25、CDllC和CDl03陰性；CD22和CD24陽性。脾切除有效，預后較好。

　　8.淋巴結(jié)結(jié)核：常為頸部局限性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，有壓痛及粘連，甚至壞死或破潰。淋巴結(jié)活檢：有結(jié)核桿菌或干酪樣壞死。抗結(jié)核治療有效。

　　五、治療原則

　　根據(jù)臨床分期和患者的全身情況而定。臨床常用Binet分期，其標準如下：

　　A期：血和骨髓中淋巴細胞增多，＜3個區(qū)域的淋巴組織增大；

　　B期：血和骨髓中淋巴細胞增多，≥3個區(qū)域的淋巴組織腫大；

　　C期：除與B期相同外，尚有貧血（血紅蛋白：男性＜120g/L，女性＜110g/L）或血小板減少（＜100×109/L）。

　　一般A期患者不需治療，定期復查即可。B期患者出現(xiàn)下述情況則應開始化療：①體重減少≥l0%、極度疲勞、發(fā)熱(＞38℃)＞2周、盜汗；②進行性脾大(左肋弓下＞6cm)；③淋巴結(jié)腫大：直徑＞10cm或進行性腫大；④進行性淋巴細胞增生：2個月內(nèi)增加＞50%，或倍增時間＜6個月；⑤自身免疫性貧血和(或)血小板減少對糖皮質(zhì)激素的治療反應較差；⑥骨髓進行性衰竭：貧血和(或)血小板減少出現(xiàn)或加重。C期患者應予化療。

　　1.化學治療：化療能改善癥狀和體征，但不能延長生存和治愈本病。常用的藥物為苯丁酸氮芥和氟達拉濱，后者效果更好。其他嘌呤類藥物如噴司他丁和克拉屈濱，烷化劑如環(huán)磷酰胺。氟達拉濱和環(huán)磷酰胺聯(lián)合(Fc)是目前治療復發(fā)難治性CLL的有效方案。

　　2.放射治療：有明顯淋巴結(jié)腫大（包括縱隔或巨脾）、神經(jīng)侵犯、重要臟器或骨骼浸潤且有局部癥狀者可考慮放射治療，包括全身放療（TBI）、全身淋巴照射和局部照射。

　　3.免疫治療：阿來組單抗是人源化的鼠抗人CD52單克隆抗體，幾乎全部CLL細胞表面均有CD52的表達。該抗體能夠清除血液和骨髓內(nèi)的CLL細胞，用于維持治療較理想。其不良反應主要為骨髓抑制和免疫抑制所致的感染、出血和貧血，以及血清病樣的過敏反應。利妥昔單抗是人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體。一般需大劑量應用才可能有效，可與化療藥物聯(lián)合應用，也適用于嘌呤類藥物治療后微小殘留病灶的清除，其不良反應主要為過敏反應。

　　4.造血干細胞移植：在緩解期，采用自體干細胞移植治療CLL可獲得較理想的結(jié)果，患者體內(nèi)的微小殘留病灶可轉(zhuǎn)陰，但隨訪至4年時約50%復發(fā)。因患者多為老年人，常規(guī)移植的方案相關毒性大、并發(fā)癥多，近年采用以氟達拉濱為基礎的NST，降低了移植方案的相關毒性死亡率，可望提高存活比例。

　　5.其他治療：嚴重感染常為致死原因，應積極用抗生素控制感染

臨床醫(yī)師《內(nèi)科學》急性白血病

提示：

臨床醫(yī)師《內(nèi)科學》急性白血病

急性白血病（acuteleukemia）

　　急性白血病是造血干細胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血及繼發(fā)感染等。（名詞解釋，考生需牢記）。

　　1.臨床表現(xiàn)起病急緩不一，病人常有貧血、出血、感染、各種器官浸潤表現(xiàn)。

　　（1）貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進行性發(fā)展，主要由于正常RBC生成減少。

　　（2）發(fā)熱可低熱，亦可高達39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。考試大網(wǎng)站收集較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個部位，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴重時可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，其他有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌等，也可出現(xiàn)真菌感染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。

　　（3）出血可發(fā)生在全身各部，以皮膚瘀點、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。急性早幼粒白血病易并發(fā)DIC.血小板減少是出血的最主要原因，顱內(nèi)出血為白血病出血致死最主要原因。

　　（4）器官和組織浸潤的表現(xiàn)

　　①淋巴結(jié)和肝脾大淋巴結(jié)腫大以急淋白血病較多見。輕度中度脾腫大，無紅痛。縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細胞急淋白血病。可有輕至中度肝脾大。非慢性粒細胞的病急性變可見巨脾。

　　②骨骼和關節(jié)胸骨下端局部壓痛。

　　③眼部綠色瘤常累及骨膜以眼眶部最常見，引起眼球突出，復視或失明。綠色瘤，很重要的名詞解釋）。

　　④口腔和皮膚急單和急性粒一單核細胞白血病時，可使牙齦增生、腫脹；可出現(xiàn)藍灰色斑丘疹或皮膚粒細胞肉瘤。

　　⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L）CNS-L常發(fā)生在緩解期。以急淋白血病最常見，兒童患者尤甚。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。

　　⑥睪丸睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，多見于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。

　　2.實驗室檢查

　　（1）血象WBC>100×109／L，稱為高白細胞白血病，WBC<1.0×109／L，稱為白細胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和（或）幼稚細胞一般占30%～90%，可高達95%以上，，但白細胞不增多型病例血片上很難找到原始細胞。有不同程度的正常細胞性貧血，約50%的患者血小板低于60×109／L，晚期血小板往往極度減少。

　　（2）骨髓象多數(shù)病例骨髓象有核細胞顯著增多，主要是白血病性原始細胞，占非紅系細胞的30%以上，而較成熟中間階段細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。（很重要的名詞解釋）正常的幼紅細胞和巨核細胞減少。約有10%急非淋白血病性原始細胞為低增生性急性白血病，但白血病性原始細胞仍占非紅系細胞的30%以上。白血病性原始細胞形態(tài)常有異常改變，Auer小體較常見于急粒白血病細胞漿中，不見于急淋白血病，有助于鑒別急淋和急非淋白血病。

　　（3）細胞化學，急粒白血病NAP反應明顯降低，急淋血病NAP反應增高，統(tǒng)編教材中，常見急性白血病類型鑒別表內(nèi)容要熟悉。

　　（4）免疫檢查

　　（5）染色體改變：多數(shù)可有染色體異常：如t（15；17）只見于M3，t（8；14）出現(xiàn)于B細胞急淋。考試大網(wǎng)站收集16號染色體結(jié)構(gòu)異常最常見于M4嗜酸型及M2.

　　（6）粒-單系祖細胞（CFU-GM）半固體培養(yǎng)急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇數(shù)目增多；緩解時集落恢復生長，復發(fā)前集落又減少。

　　（7）血液生化改變化療期間，血清尿酸濃度增高。DIC時可出現(xiàn)凝血機制障礙。急性單核細胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。

　　出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時，腦脊液壓力增高，白細胞數(shù)增多（>0.01×109／L），蛋白質(zhì)增多>450mg／L）。而糖定量減少。涂片中可找到白血病細胞。

　　3.診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點，診斷一般不難。診斷成立后，應進一步分型。

　　鑒別診斷：（1）骨髓增生異常綜合征骨髓中原始細胞不到30%.

　　（2）某些感染引起的白細胞異常鑒別根據(jù)細胞形態(tài)的差別。

　　（3）巨幼細胞貧血有時可與急性紅白血病混淆，但巨幼貧骨髓中原始細胞不增多，幼紅細胞大小一致核規(guī)則，染色質(zhì)細致均勻，核發(fā)育落后于胞漿。PAS反應常為陰性。

　　（4）再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜，骨髓象檢查可鑒別。

　　（5）急性粒細胞缺乏癥恢復期多有明確病因，血小板正常，早幼粒細胞中無Auer小體。

　　4.治療

　　（1）一般治療防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥腎病應鼓勵患者多飲水并堿化尿液。

　　（2）化學治療

　　①化學治療的策略目的是達到完全緩解并延長生存期。完全緩解的要求a.白血病的癥狀和體征消失，b.血象Hb100g／L（男）或90g／L（女及兒童），中性粒細胞絕對值＞1.5×109／L，血小板＞100×109／L，外周血白細胞分類中無白血病細胞；c.骨髓象：原粒細胞+早幼粒細胞（原單核+幼單核細胞或原淋巴+幼淋巴細胞）＜5%，紅細胞及巨核細胞系列正常。

　　②目前多采用聯(lián)合化療，A.藥物組合應符合以下各條件：a.作用于細胞周期不同階段的藥物；b.各藥物間有相互協(xié)同作用，以限度地殺滅白血病細胞；c.各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。B.經(jīng)誘導緩解達完全緩解后應實施鞏固強化階段的治療4～6療程。然后進入維持階段。

　　③急淋白血病的化學治療常用長春新堿加潑尼松（VP方案）、（VAP方案）即VP方案加門冬酰胺酶。（VDP方案）、（VADP方案）。

　　在緩解前或至少緩解開始時需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預防性治療，可以單獨鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。

　　④急非淋白血病的化學治療DA方案，HOAP方案等。全反式維甲酸可使M3白血病誘導緩解。

　　⑤其他老年患者對化療耐受差，常規(guī)化療方案中劑量應減少。過度虛弱患者，無法接受聯(lián)合化療，宜用小劑量阿糖胞苷（或高三尖杉酯堿）靜滴治療，直至緩解。

　　高白細胞性白血病，病情危重，應立即用血細胞分離計清除血中過多的白細胞，然后再用化療。

　　（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：常為髓外白血病復發(fā)的根源，以急淋白血病尤為突出。可用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。甲氨蝶吟療效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射，同時可考慮顱部放射線照射和脊髓照射，但對骨髓抑制較嚴重。

　　（4）睪丸白血病治療：即使一側(cè)睪丸腫大，也要兩側(cè)放射治療。

　　（5）骨髓移植。

2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科慢性淋巴細胞白血病：臨床表現(xiàn)

提示：

2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科慢性淋巴細胞白血病：臨床表現(xiàn)

慢性淋巴細胞白血病(Chronic Lymphocytic Leukemia CLL)是由于淋巴細胞腫瘤樣增殖，其特點為成熟形態(tài)的淋巴細胞在體內(nèi)積聚使血液和骨髓中淋巴細胞增多，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，最后累及淋巴系統(tǒng)以外的其他組織，CLL細胞呈單克隆性增殖，95%以上的慢淋為B細胞型，3-5%為T細胞型。

　　CLL在我國發(fā)生率較低，僅占慢性白血病的10%，日本和印度與我國相似，而歐美發(fā)病率很高，占慢性白血病的50%或更多，患者多為老年人，50歲以上占90%，男女之比為2：1.

　　臨床表現(xiàn)

　　一、一般癥狀

　　起病隱襲，進展緩慢，腫瘤本身可引起的疲倦、乏力、消瘦等癥狀。

　　二、感染

　　由于免疫異常致免疫功能減退而發(fā)生各種感染，最常見的感染有呼吸道、皮膚、胃腸道、泌尿系、敗血癥等。

　　三、肝脾淋巴結(jié)腫大

　　淺表淋巴結(jié)腫大是慢淋最常見的體征，隨著病情的進展，可由小變大，由少增多，由局部至全身。腫大的淋巴結(jié)表面光滑、無粘連、可活動、質(zhì)地硬、無壓痛等特點。腹腔淋巴結(jié)可引起腹痛，縱膈淋巴結(jié)腫大可引起咳嗽、聲啞及呼吸困難等。肝多為輕度腫大，脾腫大不如慢粒明顯。

　　四、皮膚損害

　　約10%患者可有皮膚損害，呈散在性紅色或紫紅色斑丘疹，系白血病細胞的皮膚浸潤所致。也可有非浸潤性皮膚損害，如皮膚搔癢、色素沉著、紅斑、剝脫性皮炎及帶狀皰疹。

診斷慢性淋巴細胞白血病的主要依據(jù)是

提示：

診斷慢性淋巴細胞白血病的主要依據(jù)是

【答案】：E
考點：慢性淋巴細胞白血病的診斷。[解析]慢性淋巴細胞白血病(CLL)是單克隆性小淋巴細胞惡性增生性疾病，這類細胞形態(tài)上類似成熟淋巴細胞，然而是一種免疫學不成熟、功能不全的細胞。CLL絕大多數(shù)為B細胞性（占95%），T細胞性者少見。骨髓增生明顯活躍或極度活躍，淋巴細胞顯著增多，占40%以上，原淋巴細胞和幼淋巴細胞較少見。